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DRGs医保支付对医疗信息化意味着什么?

19-10-20 11:01    作者:投资独行客    相关股票: 招商证券 东华软件

    医保局出台了关于DRGs医保支付的试点通知,这个试点通知对于医疗或者是医保行业有比较大的意义和催化作用,相当于医保局推动了这种按病付费的技术或者支付方式。那么这项技术未来的发展前景如何,行业里哪些公司会因此受益?本篇文章主要探讨关于DRGs医疗支付和医疗信息化的话题。

  一、DRGs是什么?

  简单来讲,DRGs是一种按照不同的病种分类,假设每个病种需要医疗的过程都是类似的,支出的费用也是类似的。然后按照每一个病种分组,然后定一个医保价格。以后在医疗过程当中去审核不同分组的价格,然后按照分组去付医保。本质上是一个更精细化的医保支付管理方式或者工具。

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  传统方式弊端

  原来中国主要使用的还是一刀切的方式,比如说某个医院今年的医保额度在几千万之内,超过这个额度医保局就不报了。所以这样造成了比如医保上半年快速使用,到年底时没有办法再报的问题。很多医院不愿意去接受这种医保的病人,或者不去开相关的药品,造成资源的不平均分配或者浪费。

  另外是会存在骗保的行为,因为没有办法审核医院到底是否实施了真实的医疗和诊疗过程,所以骗保非常多。这是原来一刀切的弊端。用了DRGs之后,未来这种骗保的难度会呈指数增加。所以说在实施精细化管理之后,对于医保支付或者是医疗信息化,都会有一个不同的推广方式和商业模式。

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  DRGs本身的用处

  DRGs分医保端的审核和医院端的审核。医保端的审核主要聚焦于报销,就是提交上来的医疗数据或者医疗单据是否符合这套管理逻辑,如果符合能够继续支付,所以它聚焦于支付过程当中的审核。医院端的DRGs也有一套自己的标准,不同之处主要在于医院内部的医疗审核过程。所以医院和医保DRGs的目的性或者说出发点略有些不一样,医保作为出钱方要审核这笔钱花的对不对,医院是要审核医疗或者说诊疗这个过程,是否符合医院的管理逻辑或者管理办法和体系。

  从这个角度来说,我认为目前DRGs在国内并不是一个特别标准化的方法和工具。从这次医保局推广DRGs试点城市文件来看,基本上可以判断国家对于未来的医保支付,还是要以这种标准化的方式去做推广。因为要用DRGs的审核,就一定要打通医院和医保的数据标准化,否则是没有办法去推行的。所以从这一点可以判断,这是一个非常明确的方向。

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  变化和影响

  所以这样就会造成未来不论是医保还是医院,围绕DRGs这种按病种分组审核或者电子病历的生态,会有一个慢慢的略微的变化,虽然短期变化不会特别快。原来在医院和医保的关系当中,其实是医院比较强势一些,主要是原来医疗服务管理体制的情况。未来从医保的角度来看,因为医保是付费方,在医疗信息化或者医疗审核过程当中,它的地位或者作用会越来越显著。因为只有医保推出审核标准,医院才能慢慢去对接这个标准,形成一整套的医保支付体系。

  这样未来才能够真正去做到标准化审核,不同的医院去做这种审核数据是很难整合的。所以我们认为医保局真正成立之后,去推广这种DRGs的医保支付办法或审核办法,未来对医疗信息化产业会发生一些潜移默化的变化。这是行业角度的看法。

  二、为什么DRGs是利好?

  从医院端来看,我们认为对于具有DRGs能力的公司来说,这是一个利好。虽然现在看来DRGs关联度不是很强,但是从未来医院电子病历整合的角度来说,数据的标准化和DRGs医保审核的标准数据标准审核化,未来是要同步推进的。

  卫建委上次对电子病历的标准化推广和医保局这次的DRGs试点,都是从国家层面顶层设计的结果。所以从中长期五到十年来看,它会逐步改变医疗信息化中厂商角色。原来医院是各自做各自的情况,未来可能趋向于集中化,因为系统搭建标准化程度是越来越复杂的,所以集中化程度是越来越高的。

  医保领域有很强的壁垒,做医保信息化的公司,未来在整个产业里面的地位其实是逐步提升的过程。除了DRGs本身以外,像电子病历等这些厂商,它们的能力和产品的扩张也处于一个缓慢上升的过程。所以这些政策出来之后,行业集中度的提升是逐步加速的过程。向大公司集中,向有医保信息化能力,以及对医院改造能力的这些公司集中,我认为这是两个大的趋势。

  三、大公司受益更明显

  因为这次是医保局推广DRGs支付的试点,更直接受益的其实是医保端的一些核心供应商和公司。从这个角度来说,在这次医保局推动DRGs支付方式的试点城市当中,国新健康是最受益的一家公司。其次像久远银海(002777,股吧)等原来一直做社保信息化的这些公司,因为本身就在做医保和社保领域的系统,它对医保的占有率或者系统成熟度都相对更高,而且未来向医院端渗透的概率也比较大,所以这些公司是最直接受益的。另外医院端像创业、卫宁、东华、医惠这些,因为原来是做医院信息化的,没有涉及到太多医保端的业务,所以这些公司是间接受益的。

  其实最大的方向还是刚才讲的集中化过程,这些公司也是在这个过程当中对未来的业绩有一个提升过程,只是受益的程度,或者直接和间接的角度来说有些不一样。很多人觉得DRGs出来之后,医院信息化板块会有一个快速的反应和提升,我们认为并不完全是这样的。但是对于大公司来说,可能受益得会更明显。

  四、Q&A

  1、国新健康DRGs系统,是涵盖社保部门端的应用以及医院端的应用吗? 不同的城市能否国内快速复制?

  首先国新健康的DRGs主要是涵盖医保端,医院端目前覆盖的相对少一点。医院端DRGs覆盖相对多的有东华软件(002065,股吧),之前做的相对来说比较多。国新主要集中在社保和医保。国信健康的DRGs负责人也表示现在他们以医保DRGs为抓手,未来还是希望在医院渗透下去,因为毕竟要标准化打通数据,才能在未来做更好的医保支付审核和扣费。所以国新健康未来的方向就是从社保向医院逐步渗透。

  当然并不一定每一家医院或者每个地方的医院,都要由国新健康来做DRGs。只要国新把和医保或者社保相关的DRGs各种数据和功能定义好之后,医院端也可以由其它公司或者第三方去做,只要能跟数据接口或者规则对接得上就OK。所以国新的核心还是把医保的DRGs审核端口给做实做牢,剩下医院可能他们会做一部分,剩下的大部分医院可能更多是一些医疗信息化公司去对接,在不同城市快速复制。

  其实这次是一个试点,而且试点正处在一个申报的过程,上周五刚刚截止申报,可能很快就会推出一些试点城市。我们可以预期这些试点城市会总结出一套DRGs医保支付的规则和流程,未来可能全国的复制就是一个加速的过程。但是可能在短期比如一年之内,可能全国的完全快速复制还为时尚早。我们判断应该在19年是一个试点的成熟,在2021年向全国快速推广。

  2、DRGs试点推广的节奏如何,上市公司何时可以出现订单爆发期,业绩何时兑现?

  节奏上我们认为19年应该还是试点的应用,去把不同病种怎么去分组这些规则去做一个标准化定义,20或者21年可能是全国快速推广的节奏。上市公司的订单爆发期,从国内DRGs医保龙头国新健康的订单可以看到,今年的三季度到四季度在逐步落实当中。

  正好跟国新健康四季度业务合同是否有望加速,全年能否扭亏的问题结合到一起,扭亏可能难度比较大,但是确确实实订单合同量在加速过程当中。可以看到今年上半年国新健康的合同其实不多,是很少的小几千万的合同。下半年三季度到四季度是到大几千万,而且这是没有医保局出试点文件之下的。其实在佛山、金华等地都已经落地了,很多城市都在落地过程当中,所以这个业务落地确实是处在一个加速过程中。

  因为试点城市在明年要推广,我们认为这种试点城市落地订单的初步爆发期,在19年就会逐步实现。行业真正业绩爆发的时间,可能还是在20到21年这个阶段,整个进程其实并没有大家想的快,或者是迅速爆发出来。但是从行业推动角度来说,无论是医保局还是卫建委对于数据的标准化,和信息系统建设的标准化的要求越来越高,这是有利于行业未来加快爆发的一个基本前提。所以从19年到20年甚至未来一段时间,其实都是一个加速的过程。

  国新可能到19年能够扭亏20年肯定盈利,也是一个爆发式的体现。因为国信每年的成本和费用相对比较固定,它的产品维护研发都相对固定,最主要的是推广。现在医保局的试点城市开始推广之后,推广应该是一个加速的过程,所以它的收入弹性起来之后,它的业绩弹性相对来说也比较大,因为它的边际成本其实相对来说没有跟边际的收入同比例上升,是这样一个过程。

  3、久远银海手里掌握海量医保数据,将来能给公司带来爆量收益,公司核心技术主要有哪些?

  确实银海在金保二期、金保三期都是核心参与方,但是其实它们还没有到真正的医保数据审核阶段,更多的是医保本身的管理。至于审核,其实还是以国新健康这些公司主要来做的。所以久远银海直接受益的其实是未来在医保端真正要做审核过程当中,它有一整套管理系统和审核系统,这种对接会更加完善和完备。所以目前来看,久远银海最直接受益应该是金保三期或者未来审核系统更加精细化的业务增量。这块它目前的核心,也是未来业绩体现的增长点。

  至于未来它有没有可能做到审核阶段,也不排除这个可能,毕竟平安现在也是它的二股东,以后如果平安在医保审核和商业保险想要做一些新的尝试,可能会依托于银海在社保的切入口,双方未来的合作有可能展现出一些新的机会。从这个角度来说,银海在医保的机会可能来源于跟平安未来合作做审核,去拓展一些新的业务机会。

  4、市场空间如何测算,明后年行业的增速是多少?

  现在医保扣费或者DRGS市场空间,只能以现有的一些试点城市规模去线性推算,因为医保局现在推广试点城市的定价还没有很明确,比如是按照审核多少数据量去定价,还是按照需要多少审核人员,还是按照审核多少费用,还是说是打包的定价方式,目前还不太清晰。所以目前去看市场空间只能按照国新健康已经在佛山、金华落地的一些城市去推算。一个城市大概是几百万不到1000万的规模,如果按照一个城市1000万的规模去线性推算,中国地级市大概六七百个,乘以1000万大概是60亿左右的市场规模。当然这只是目前的测算方式,如果未来收费方式有新的变化,可能测算的方式会有一些改变,目前只能这么推算。

  明后年的行业增速,因为现在只是在几个城市试点,国新健康的单子也就个把亿的水平。 从增速上来说,肯定是爆发式的增长。

  5、卫宁的双轮驱动发展战略,目前创新业务板块整体的进展是否顺利?

  据了解它的互联网医疗还是比较顺利的,但是不同的人对于增长幅度的预期是不太一样的。整体上我认为增速还是比较快的,肯定比传统的医疗信息化业务增长要快很多。目前来看,我个人认为卫宁有互联网医疗这几朵云,或者机构云的增长还是比较快的,比较符合我们的预期。

  6、医保信息化三兄弟都在上涨,国新健康下跌的原因是什么?

  我不知道您说的医保三兄弟是哪三个兄弟,可能是卫宁、东华或者久远银海。首先从市场预期上来说,因为国新健康其实之前涨了一波,主要是大家市场预期对医保有一个政策的催化,和公司行业加速成长的过程。大家之前对于医保端创业、卫宁这些公司并没有去预期太多,医保对于这些公司的业绩增长有很明确的拉动,更多在于卫计委和医院的信息化投入对这几个公司的收入和业绩的拉动。医保出来之后,这些公司也是间接受益。所以从市场预期的角度来说,大家之前对于这三兄弟,其实更多预期的是本身的医院端和卫建委这条线的业务预期。医保的政策出来之后,从市场预期角度是一个增量,而且这些公司的估值相对来说还是能看的,估值也相对不是特别离谱,国新健康本身的估值是很贵的。

  所以从两方面角度,第一大家本身对国新健康的预期也是在医保这块,所以这次出来之后相当于兑现了一部分预期。另外从估值角度来说,其它的公司估值相对来说是没有那么高,国新健康的估值相对高一点,所以可能市场对于短期的反应,就觉得对于这种一部分预期兑现,然后再加上估值比较高,就出现了下跌的情况。

  7、医保端国新健康未来最可能的竞争对手是谁,大概什么时候会出现?

  从医保上来看,我们认为未来国新健康真正的对手更大概率应该是平安。首先从现有一些上市公司来说,无论是卫宁健康还是东华、医惠或者东软,尤其是卫宁这两年在医疗发力比较多的公司,它们的核心业务端其实还是在医院端,它们在医保的渗透率或者竞争能力对于国新健康还是比较弱的。所以我们认为现有的医院信息化公司在医保端对国新健康还不会构成特别大的竞争。

  但是平安在很多城市也在推广医保扣费的审核体系或者信息化体系,而且平安现在入股久远银海,未来跟很多的医院信息化公司进行合作,也是全方位发力的过程,而且它的资本也比较强,所以可以砸钱去推广。在医保端做业务的公司,现在大多数都没有什么盈利或者盈利很少,是需要一个长期投入短期很难见效的市场。从这个角度来说,目前的上市公司因为有财务方面的压力,所以未来国新健康的竞争对手主要是来自平安。

  平安目前一方面自己在推医保扣费,另外一方面从医院端也在推。至于时间问题现在已经有很明确的苗头了,所以从竞争的角度来说,平安应该算是国新健康的一个比较有力的竞争对手。其它更多的是另外一个维度的竞争,比如说未来医保端的DRGs比较成熟或者标准化之后,医院端这块可能面临卫宁健康、东华、创业这些公司直接的竞争。当然未来也可能是审核的合作关系,但是在医院端去渗透DRGS可能还有一定的竞争情况。

  8、平安参与这块会不会导致收费出问题?相比平安国新的优势是什么?

  我理解您说的收费出问题,比如说平安会不会免费或者低价竞争,应该是这个意思。从这个角度来说,其实平安和国新的竞争这几年一直都有,大家都属于不收费或者收很低费用的情况,所以未来再去不收费竞争已经没有什么空间或者必要了,因为大家现在就是不收费或者收很低费用的竞争格局。

  现在国家医保局为什么要推付费的试点?核心就是因为不收费。因为医疗的审核价值很大,除了DRGs审核这个服务项目以外,未来其实我们更预期的是掌握到了这些医保审核的数据之后,做一些商业保险和按不同的病种给保险定价的数据的价值。所以我认为大家的竞争点肯定不仅仅在DRGs审核费用这么一个市场,现在来看事实上也就是个五六十亿的市场。所以很多公司其实并不仅仅盯在这么一个直接付费的项目上面,而是盯在未来能够获得这些医疗的数据。医疗数据获得的更加全面之后,就能给未来医疗保险的商业保险做一个定价。做完定价之后,未来更能够做保险这件事情。

  所以平安就是要发展它的健康险,国新是拿到这些数据之后,未来保险的数据应用或者未来医疗数据更广泛的应用。所以大家其实盯的是几十亿背后的一个更大的千亿级市场。国新的优势有两方面,一方面它是央企背景,医保局也是国家背景,所以央企和医保这两个背景的合作或者推广更有逻辑上的先发优势,平安毕竟不是一个国家队,所以这方面国新是一个很大的优势。

  另外一块优势在于之前对于市场的产品成熟度和市场占有率的优势,国新大概六七年的医保审核工作,在很多试点城市都已经有一些很成功的案例了,现在正好国家在推广试点,这些成功的案例可以在这些试点城市去落地。如果经过一两年时间把这些试点城市落地的很好,未来依托它的国家队背景,可以顺理成章的在全国推开。至于产品成熟度,国新的程度也比较高,平安可能有自己一些优势,我们不能完完全全说从产品方面一定哪个比哪个好,但从案例上和经验的角度,从国企背景的角度,国新的优势在这几个方面。

  9、医院市场比医保更大,所以这次受益是医院而不是医保,而国新受益的是医保端,可以这么理解吗?

  如果是狭义的理解可以这么去讲,因为医院的数量还是多,各个地方就一家医保,如果只是从信息化的角度来说,肯定医院的信息化市场要比医保信息化市场要大,不管是DRGs还是其它的信息化都是这样。医院的信息化上市公司很多,医保的上市公司就几家,这是很直观的。但是未来医疗服务更多是要数据的广泛性标准性,而且能够利用这些医疗数据的这种的资质也好或者能力也好,大家为什么给这些医疗服务或者医疗信息化公司高估值?一定不是给的医疗信息化本身的估值,因为医院信息化每年也就两三百亿的市场,这些上市公司市值早就超过医疗信息化每年本身市场规模了,所以市场对于未来的预期更多的是由信息化切入到未来医疗服务的过程当中。

  所以从长远来看,医保的数据标准性和全面性肯定比医院要好。从这个角度来说,我们觉得国新未来的成长空间和成长爆发性,就要比医院未来成长的空间和爆发性要好一些,或者要明确一些,我们是从这个方向上去理解。当然医院比医保信息化的量大,短期是可以这么去理解的。

  以上是招商证券计算机行业首席分析师刘泽晶在进门财经App的路演实录。


 
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